Мифы в бариатрической хирургии.

Десять заблуждений, связанных с бариатрической хирургией.

Ожирение и сахарный диабет 2 типа (СД2) — две эпидемии XXI века, представляют собой серьезную медико–социальную проблему, приводящие к инвалидизации и смертности.
По данным Всемирной организации здравоохранения за 2014 год, количество людей с избыточной массой тела  — 1,9 миллиарда человек, из них 600 миллионов человек страдают ожирением. Распространенность СД2 оценивается в 9% среди взрослых в возрасте старше 18 лет.   Такая статистика выглядит пугающе и заставляет медицинских специалистов со всего мира направлять свои усилия на лечение и профилактику сахарного диабета и ожирения. Тем не менее, несмотря на прилагаемые усилия пока не удается даже остановить прогрессирующий рост числа заболевших. Причина этому во многом кроется в специфике восприятия проблем сахарного диабета и ожирения пациентами и медицинскими специалистами.

Предлагаем вашему вниманию десять заблуждений, связанных с лечением ожирения и сахарного диабета, которые на наш взгляд значимо снижают эффективность борьбы с этими заболеваниями.

  • Ожирение это проблема высоко развитых стран, но не России.

Со времен СССР пропаганда здорового образа жизни  и питания, невысокий уровень достатка населения, жестко организованный режим питания в детских садах, школах, на предприятиях позволял советским людям сохранять стройность и подтянутость. После распада СССР образ жизни коренным образом изменился, нарушился режим труда и отдыха (работа носит не постоянный характер, день не нормирован, сколько поработал столько получил),  стрессовые нагрузки (бизнес, отсутствие средств к существованию),     нет стабильности и понимания завтрашнего дня, гиподинамия (офисная работа), появление фастфуда. Кроме этого, ожирением в развитых странах преимущественно страдает  население с низким уровнем достатка, так как в условиях материального дефицита  употребляются  продукты с низким содержанием белка и большим количеством дешевых так называемых быстрых углеводов. Все эти факторы привели к перезагрузке образа жизни, что не могло не сказаться на росте заболеваемости ожирением и СД2.  К сожалению, на сегодняшний день Россия по темпам роста ожирения и соответственно СД2 выходит в лидирующие позиции, опередив Европу. Около 30% населения РФ страдает ожирением.

  • На сегодняшний день мало кто воспринимает ожирение, как медицинскую проблему.

Большая часть населения и, к сожалению, медицинского сообщества воспринимают избыточную массу тела и ожирение как проблему эстетическую, косметическую, бытовую.  Наиболее подходящий термин характеризующий это отношение — «нажрал», «наел».  Более того, все еще достаточно распространенными являются традиционные неверные представления, ассоциирующие «больших» людей и «хороший» аппетит со здоровьем, особенно в детском возрасте. Люди с крайними формами ожирения редко вызывают чувство сострадания общества и профессиональную озабоченность с желанием помочь. Напротив, чаще эти люди становятся предметом насмешек или раздражения. Тем не менее, ожирение — это заболевание при котором воля пациента полностью подчинена его нарушенному метаболизму. «Жировая ткань» на уровне головного мозга поддерживает повышенный уровень аппетита, снижает контроль над пищевым поведением, по мере ее накопления увеличивает гиподинамию, ухудшает восприимчивость тканей организма к инсулину, что приводит к диабету. Одним словом, запускается «порочный круг» из которого вырваться одним волевым решением невозможно. Таким пациентам требуется профессиональная медицинская помощь. На сегодняшний день, крайне недостаточна информированность и активность медицинского сообщества в вопросах профилактики и лечения ожирения и СД2.   По мнению специалистов больше половины больных с СД2 это люди с еще не поставленным диагнозом. То есть пациент еще не знает о заболевании, но уже на фоне нарушенного углеводного обмена развивается диабетической ангиопатия и поражением сосудов сердца, головного мозга, нижних конечностей, почек, сетчатки глаза.

  • Снизить лишний вес может любой человек, достаточно ограничить себя в еде и увеличить физическую активность!

Вес действительно можно контролировать с помощью диеты и образа жизни. Большинство пациентов страдающих ожирением неоднократно успешно снижали вес с помощью диет, но самое сложное это удержать полученный результат. Но с этой задачей может справится не более 10% людей. Это связано с тем, что любая диета является временной и имеет дату окончания. То есть наступает момент, когда пациент перестает придерживаться ограничений и  организм мгновенно отыгрывает все назад, вес набирается, а вкусная и обильная еда это как «наркотик».  Получение результата возможно лишь при длительной перестройке режима питания, таким образом чтобы диета стала пожизненной. К этому надо долго привыкать, диета не должна ограничивать пищевые пристрастия пациента. Диета  — это образ питания на всю жизнь.  По своей сути правильный принцип снижения избыточной массы тела «меньше ешь, больше двигайся» при ожирении в подавляющем большинстве случаев уже не работает, поскольку пищевая зависимость формируется на протяжении многих лет и большинство пациентов не в состоянии самостоятельно ее преодолевать. Результаты длительного наблюдения за пациентами показали, что на фоне терапии с помощью диет и физических нагрузок достичь желаемого результата лечения могут не более 10% больных ожирением.  А среди этих успешных 10% пациентов, в течение последующих 10 лет не только не происходит дальнейшего снижения массы тела, а наоборот отмечается ее увеличение на 1.6-2%.

  • Бариатрическая хирургия — это эстетическая (косметическая) хирургия и направлена на улучшение внешности пациента.

Представление о возможностях хирургических методов лечения ожирения в сознании пациентов и к сожалению большинства врачей ассоциируется с пластическими операциями по удалению подкожно-жировой клетчатки такими как липосакция, абдоминопластика. На самом деле избыток подкожно-жировой клетчатки является больше следствием нарушенного метаболизма и удаление ее части само по себе не устраняет причину ожирения, а лишь изменяет внешний вид. В отличие от косметических операций воздействие бариатрической хирургии направлено на причины ожирения. В основе многих операций лежит ограничение объема желудка, благодаря чему пациент не может съесть больше и в результате снижает массу тела.  Второй механизм благодаря которому пациенту могут снижать вес, это уменьшение всасывание питательных веществ в тонком кишечнике, во время бариатрической операции часть тонкой кишки изолируется от прохождения пищи за счет чего часть этой пищи не всасывается. Пациент как бы соблюдает искусственную диету. Эффект от бариатрической хирургии не ограничен только снижением объема подкожно-жировой клетчатки. После различных бариатрических вмешательств нормализуются показатели глюкозы, у многих пациентов нет необходимости принимать сахароснижающую терапию, нормализуется уровень холестерина, артериального давления. По результатам шведского исследование (SOS) уровень смертности через 10 лет после хирургического лечения ожирения был на 50% ниже, чем у пациентов, которые получали консервативную терапию.

  • Влияние бариатрической операции на течение сахарного диабета 2 типа связано со снижением избыточной массы тела.

Конечно после операции созданы новые условия для резкого перехода на низкокалорийный рацион, на фоне чего существенно уменьшается или нормализуются уровень глюкозы в крови, а в долгосрочном периоде за счет уменьшения количества жировой ткани нормализуется чувствительность тканей к инсулину. В тоже время, улучшение течения диабета наступает уже с первых дней после операции, намного раньше значимого снижения массы тела. Существует целый ряд физиологических эффектов, которые воздействуют на диабет.  После операции за счет изменения анатомии желудочно-кишечного тракта пища стимулирует клетки в желудке и кишечнике, которые выделяют гормоны влияющие на выработку собственного инсулина (грелин, глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1), глюкозозависимый инсулинотропный пептид (ГИП)).  Фармакологические аналоги некоторых из этих гормонов в настоящее время применяются в лечении сахарного диабета 2 типа. Поэтому многие операции могут быть использованы в лечении СД2.

  • Бариатрическая хирургия это хирургия с большим количеством осложнений.

Не только у пациентов, но и у врачей существует стереотипное неверное представление о большом количестве осложнений в большей степени связанное с историей хирургии ожирения. Дело в том что, первые бариатрические операции были выполнены в середине прошлого века и после них возникало большое количество осложнений. Во-первых это было связано с несовершенством хирургической техники, а во-вторых с очень механистическим подходом к проблеме ожирения («чем больше отрежешь, тем лучше эффект»). Но с момента выполнения первой операции по настоящее время техника операций значительно усовершенствовалась, появилась лапароскопия, которая обеспечила быстрое восстановление и точность техники выполнения. Изменилась анестезиология, которая благодаря современным препаратам позволяет быстро и без последствий выводить пациентов из наркоза. Каждая новая модификация операций устраняла недостатки предшествующих и усиливала их положительные эффекты. Так же хирургами и анестезиологами была внедрен подход быстрого и активного послеоперационного восстановления пациентов. На сегодняшний день безопасность бариатрических операций сопоставима с уровнем безопасности небольших плановых хирургических операций.

  • Бариатрическая хирургия — это выполнение калечащих необратимых операций на «здоровых» органах.

Еще одним ошибочным  стереотипом является то, что бариатрическая операция приводит к необратимому изменению нормальной анатомии пищеварительной системы. На самом деле это не так. Во первых, нормальность анатомии у пациентов с ожирением является предметом дискуссии, ведь изменение нормальных размеров органов в 1,5-2 раза вряд ли можно назвать нормой. Во вторых, в тех случаях, когда нужна бариатрическая операция речь идет об уже нарушенной или утраченной функции, которая практически не имеет шансов для самостоятельного восстановления. Таким образом, хирургия ожирения вносит изменения в уже нарушенную анатомию, создает новые условия, в которых организм возвращается к нормальному, физиологическому функционированию. То есть бариатрическое вмешательство, как и любая хирургическая операция, не калечит, а восстанавливает ранее утраченную  функцию.

  • Бариатрическая операция это дорогостоящий способ лечения.

Действительно изначальная стоимость операции достаточно высокая. Но по данным расчетов проведенных в рамках масштабного исследования IDPMS, в России средние ежегодные затраты на одного пациента с сахарных диабетом 2 типа составляют более 70 тысяч рублей в год. В эту сумму входят прямые медицинские затраты, непрямые медицинские затраты и потери связанные с нетрудоспособностью пациента. Стоимость хирургического вмешательства составляет около 200 тысяч рублей.   После операции у пациента значимо уменьшаются прямые медицинские затраты, восстанавливается трудоспособность. Кроме этого, уменьшаются персональные расходы пациента связанные с количеством принимаемой пищи.

  • Бариатрическая операция это панацея. После операции пациент худеет без усилий и обязательно получит идеальный результат.

Существуют заблуждения связанные с завышенными ожиданиями от бариатрической хирургии. Данное представление связано с ложным представлением о том, что операция решит все проблемы пациента, и в дальнейшем ему не надо прилагать никаких усилий.  Это не так. Операция это всего лишь вновь созданные анатомические условия для нормализации метаболических нарушений, пищевого поведения, образа жизни. Для пациента — это начало нового и не всегда непростого пути. Каждому пациенту, который задумывается о выполнении бариатрической операции необходимо знать, что на сегодняшний день 10-20% пациентов возвращают значительную массу тела после операции в отдаленном периоде. Это связано напрямую с дисциплинированностью, мотивированностью и пониманием, что операция это способ изменить свою жизнь, но не «волшебная палочка». Кто задумывается о выполнении бариатрической операции необходимо помнить, что после операции должна произойти окончательная «перезагрузка» всего образа жизни, куда входят: соблюдение надлежащего пищевого поведения и диетических рекомендаций, обеспечение должного уровня физической активности и конечно, обязательное наблюдение врача.

Достижение идеального результата это долгая и трудная цель, но все же достижимая.